ニキビワクチン外来 問診票送信フォーム

ニキビ外来のご予約がお済の方は事前に問診票をフォームメールにて送信していただくことが可能です。ご来院時にご記入いただくことも可能です。

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緊急連絡先

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続柄


以下の質問はあなたの診療のための大切な参考資料です。プライバシーは厳守いたします。できるだけ正確に記入してください。

Q1 ニキビが気になりだしたのはいつ頃からですか?(具体的に)


Q2 ニキビの出現には周期性がありますか?
 ある ない


Q3 どのようなときにニキビが出現していると感じますか?


Q4 ニキビが出現する部位はどこが多いですか?(複数回答可)
 頭部前 頭部後  左頬 右頬 あご 前胸 腹部 背部 その他

その他と答えた方


Q5 ニキビの主な自覚症状がありますか?
 ある ない

あると答えた方
 かゆみ 赤み 化膿 その他

その他と答えた方


Q6 今までに食べ物、薬などでアレルギーが出たことがありますか?
 ある ない

あると答えた方・・具体的にどのような治療ですか?(通院・市販薬も含め)

あると答えた方・・・現在も治療を継続中ですか?
 はい いいえ


Q8 ニキビ以外の症状で現在治療中の病気はありますか?
 ある ない

あると答えた方・・・具体的に病名を教えてください


女性のみ記載ください

Q9 月経周期

最終月経

Q10 妊娠の可能性はありますか?
 ある ない わからない


Q11 麻酔をして異常が出たことはありますか?
 ある ない

ある方は症状を具体的に


その他、事前に知らせたいことがありましたらご記入ください

ご記入ありがとうございました


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千代田区紀尾井町4-1新紀尾井町ビル3F

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